ECG IDM Reconnaissance
Le sus-décalage ST localisé à des dérivations contiguës signe l'IDM (STEMI) jusqu'à preuve du contraire. C'est une urgence absolue : chaque minute compte. L'IDE identifie le signal d'alarme, appelle immédiatement et prépare le patient sans délai.
🔴 STEMI - Sus-décalage ST (IDM avec sus-ST)
Définition ECG
Sus-décalage du segment ST >= 1 mm dans au moins 2 dérivations contiguës.
Le sus-décalage est mesuré au point J (jonction QRS/ST), par rapport à la ligne isoélectrique.
Morphologie caractéristique : convexe vers le haut ("en dôme" ou "en dos de dauphin").
Territoires et artères en cause
| Dérivations atteintes | Territoire | Artère responsable |
|---|---|---|
| V1 - V4 | Antérieur | IVA (inter-ventriculaire antérieure) |
| V5 - V6, I, aVL | Latéral | Cx (circonflexe) |
| II, III, aVF | Inférieur | CD (coronaire droite) |
| V1 + II, III, aVF | Inférieur + droit | CD proximale |
| V1 - V6 + I, aVL | Antérieur étendu | IVA proximale (pronostic grave) |
Sus-ST en II, III, aVF : penser aussi à V3R-V4R (dérivations droites) pour ne pas rater une extension au VD. Contre-indique les dérivés nitrés.
Evolution temporelle du STEMI
L'ECG évolue en plusieurs phases après l'occlusion coronaire :
Phase aiguë (premières heures) :
- Onde T géante et pointue ("ischémie hypersthénique")
- Sus-décalage ST progressif
Phase subaiguë (heures à jours) :
- Sus-décalage ST persistant
- Apparition de l'onde Q de nécrose (Q > 0,04 sec et/ou > 1/4 de l'onde R)
- Inversion progressive de l'onde T
Phase chronique (jours à semaines) :
- Retour du ST à la ligne isoélectrique
- Onde T négative
- Onde Q de nécrose persistante (séquelle définitive)
Une onde Q large et profonde dans une dérivation = séquelle d'un IDM ancien. Toujours noter et comparer aux tracés antérieurs.
🟡 NSTEMI / SCA sans sus-ST
Définition
Syndrome coronarien aigu sans sus-décalage ST. Comprend :
- NSTEMI (nécrose confirmée par la troponine)
- Angor instable (ischémie sans nécrose)
ECG
- Sous-décalage ST >= 0,5 mm dans >= 2 dérivations contiguës
- Inversion onde T dans les dérivations concernées
- ECG parfois normal au départ
Un angor instable peut avoir un ECG strictement normal. La troponine est indispensable au diagnostic.
Confirmation diagnostique
2 dosages de troponine :
- A l'arrivée (H0)
- A 3 heures (H3) selon protocole standard, ou H1 avec les troponines ultrasensibles
Élévation et/ou cinétique ascendante = nécrose myocardique.
🔵 Péricardite : ne pas confondre avec l'IDM
ECG caractéristique
- Sus-décalage ST diffus : présent dans la majorité des dérivations (I, II, III, aVF, V2-V6)
- Morphologie concave vers le haut ("en selle de cheval") - opposé de l'IDM
- Sous-décalage PR (très évocateur) : visible en II et aVF
- Pas d'onde Q de nécrose
Différences clés avec l'IDM
| Critère | IDM | Péricardite |
|---|---|---|
| Localisation ST | Localisée (territoire) | Diffuse (toutes dérivations) |
| Morphologie ST | Convexe (en dôme) | Concave (en selle) |
| Sous-décalage PR | Absent | Présent |
| Onde Q | Possible | Absente |
| Douleur | Constrictive, irradie bras gauche | Positionnelle, augmente en inspiration, soulagée penché en avant |
| Troponine | Elevée (nécrose) | Modérément élevée (inflammation) |
⚠️ QT long médicamenteux
Mécanisme
Certains médicaments bloquent les canaux potassiques cardiaques et allongent la repolarisation ventriculaire. Si QTc > 500 ms : risque élevé de torsade de pointes.
Médicaments à surveiller (liste non exhaustive)
| Classe | Exemples |
|---|---|
| Antibiotiques | Fluoroquinolones (ciprofloxacine, lévofloxacine), macrolides (azithromycine, érythromycine) |
| Antiarythmiques | Amiodarone, sotalol, quinidine |
| Antipsychotiques | Halopéridol, rispéridone, olanzapine |
| Antiémétiques | Dompéridone, métoclopramide |
| Antidépresseurs | Certains tricycliques |
| Antihistaminiques | Certains de 1ère génération |
Facteurs aggravants associés
- Hypokaliémie (très fréquente en milieu hospitalier)
- Hypomagnésémie
- Bradycardie
- Association de plusieurs médicaments allongeant le QT
Action IDE sous médicament allongeant le QT
- ECG avant instauration du traitement si possible
- ECG de contrôle à 24-48h et après chaque modification de dose
- Surveiller la kaliémie (bilan prescrit)
- Alerter le médecin si QTc > 500 ms ou allongement > 60 ms par rapport au tracé de base
🟢 Rôle IDE face à un ECG anormal
L'IDE ne doit JAMAIS interpréter seul un ECG ni modifier la prise en charge sans prescription médicale.
Situations nécessitant un appel médecin immédiat
- Sus-décalage ST (STEMI suspecté)
- TV ou FV
- BAV 3 complet
- Bradycardie < 40 /min ou mal tolérée
- Torsade de pointes
- FA rapide mal tolérée (TA basse, SpO2 basse, signes d'OAP)
Conduite à tenir en attente du médecin
Position : installer le patient en position confortable (demi-assise si dyspnée, décubitus si hypotension)
O2 : si SpO2 < 95% : oxygénothérapie selon prescription ou protocole de service
VVP : poser une voie veineuse périphérique si absente (ou s'assurer qu'elle est perméable)
Constantes : TA, FC, SpO2, fréquence respiratoire, température, douleur (EVA/EN)
Scope : brancher le monitoring continu si disponible
Tracé papier : conserver l'ECG papier, horodater (date et heure précises), noter le nom et prénom du patient
Informer : transmettre le tracé au médecin avec les constantes et la clinique du patient
Ce que l'IDE ne fait pas
- Interpréter seul et ne rien dire
- Modifier ou arrêter un traitement sans prescription
- Rassurer le patient sans avoir contacté le médecin
- Perdre l'ECG papier ou ne pas l'horodater
📌 Les 3 choses à retenir
- Sus-ST localisé et convexe = IDM jusqu'à preuve du contraire. Appel médecin immédiat, horodater le tracé, VVP, scope, constantes.
- ECG normal n'élimine pas un SCA : la troponine (H0 et H3) est indispensable si douleur thoracique suspecte.
- QT long + médicaments allongeant le QT : surveiller l'ECG et la kaliémie. Alerter si QTc > 500 ms.